Vooraanmelding

Met het invullen en versturen van deze vooraanmelding geeft u aan uw kind te willen aanmelden bij Jeugdpraktijk Pit. Na ontvangst van het formulier nemen wij zo spoedig mogelijk telefonisch contact met u op. In een telefoongesprek met u vindt een eerste beoordeling plaats of Jeugdpraktijk Pit de juiste hulp kan bieden. Zo ja, dan ontvangt u het Aanmeldingsformulier. Zo nee, dan adviseren wij u waar u de juiste hulp elders kunt vinden. Pas na afloop van de intake kunnen bij definitief beoordelen of Jeugdpraktijk Pit uw kind kan helpen. Wij denken altijd met u mee welke hulp het beste past.

Velden met een sterretje(*) zijn verplicht

U kunt er ook voor kiezen om het formulier uit te printen en per post te verzenden naar:

Mevr. J. Jelles
Jeugdpraktijk Pit
Zaadmarkt 84 A
7201 KM  Zutphen

    Gegevens kind:

    Voornaam kind*

    Tussenvoegsel(s)

    Achternaam kind*

    Geboortedatum kind*

    Geslacht*

    Gegevens vader:

    Voornaam vader*

    Tussenvoegsel(s)

    Achternaam vader*

    Gegevens moeder:

    Voornaam moeder*

    Tussenvoegsel(s)

    Achternaam moeder*

    Wie heeft ouderlijk gezag?*
    VaderMoederAllebeiAnders

    Zijn beide ouders op de hoogte van de aanmelding?*
    JaNeeWeet ik niet

    Reden van aanmelding*

    Wat wilt u graag bereikt of veranderd zien met de behandeling?*

    Is de huisarts op de hoogte van de aanmelding?*
    JaNeeWeet ik niet

    Heeft u een verwijsbrief van uw huisarts of een beschikking van het Centrum voor Jeugd en Gezin?*
    JaNeeWeet ik niet

    Op welk type onderwijs zit uw kind?*
    Regulier onderwijsSpeciaal onderwijsAnders

    Is de school op de hoogte van de aanmelding?
    JaNeeWeet ik niet

    Uw contactgegevens:

    Straat*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Woonplaats*

    Uw email-adres*

    Uw telefoonnummer*

    Wat is nog belangrijk om te laten weten over uw kind of uw gezin?*

    Wij vinden uw privacy belangrijk en doen er alles aan om deze te waarborgen. Hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens kunt u lezen in de privacyverklaring op deze website. Hiermee geeft u aan op de hoogte te zijn van de privacyverklaring van Jeugdpraktijk Pit:

    Mocht u vragen hebben over onze privacyverklaring, neemt u dan graag contact met ons op via het volgende e-mailadres: info@jeugdpraktijkpit.nl