Vooraanmelding

Met het invullen en versturen van deze vooraanmelding geeft u aan uw kind te willen aanmelden bij Jeugdpraktijk Pit. Na ontvangst van het formulier nemen wij zo spoedig mogelijk telefonisch contact met u op. In een telefoongesprek met u vindt een eerste beoordeling plaats of Jeugdpraktijk Pit de juiste hulp kan bieden. Zo ja, dan ontvangt u het Aanmeldingsformulier. Zo nee, dan adviseren wij u waar u de juiste hulp elders kunt vinden. Pas na afloop van de intake kunnen bij definitief beoordelen of Jeugdpraktijk Pit uw kind kan helpen. Wij denken altijd met u mee welke hulp het beste past.

Velden met een sterretje(*) zijn verplicht

U kunt er ook voor kiezen om het formulier uit te printen en per post te verzenden naar:

Mevr. J. Jelles
Jeugdpraktijk Pit
Zaadmarkt 84 A
7201 KM  Zutphen

Gegevens kind:

Voornaam kind*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam kind*

Geboortedatum kind*

Geslacht*

Gegevens vader:

Voornaam vader*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam vader*

Gegevens moeder:

Voornaam moeder*

Tussenvoegsel(s)

Achternaam moeder*

Wie heeft ouderlijk gezag?*
VaderMoederAllebeiAnders

Zijn beide ouders op de hoogte van de aanmelding?*
JaNeeWeet ik niet

Reden van aanmelding*

Wat wilt u graag bereikt of veranderd zien met de behandeling?*

Is de huisarts op de hoogte van de aanmelding?*
JaNeeWeet ik niet

Heeft u een verwijsbrief van uw huisarts of een beschikking van het Centrum voor Jeugd en Gezin?*
JaNeeWeet ik niet

Op welk type onderwijs zit uw kind?*
Regulier onderwijsSpeciaal onderwijsAnders

Is de school op de hoogte van de aanmelding?
JaNeeWeet ik niet

Uw contactgegevens:

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Uw email-adres*

Uw telefoonnummer*

Wat is nog belangrijk om te laten weten over uw kind of uw gezin?*

Wij vinden uw privacy belangrijk en doen er alles aan om deze te waarborgen. Hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens kunt u lezen in de privacyverklaring op deze website. Hiermee geeft u aan op de hoogte te zijn van de privacyverklaring van Jeugdpraktijk Pit:

Mocht u vragen hebben over onze privacyverklaring, neemt u dan graag contact met ons op via het volgende e-mailadres: info@jeugdpraktijkpit.nl