Vooraanmelding

Met het invullen en versturen van deze vooraanmelding geeft u aan uw kind te willen aanmelden bij Jeugdpraktijk Pit. Na ontvangst van het formulier nemen wij zo spoedig mogelijk telefonisch contact met u op. In een telefoongesprek met u vindt een eerste beoordeling plaats of Jeugdpraktijk Pit de juiste hulp kan bieden. Zo ja, dan ontvangt u het Aanmeldingsformulier. Zo nee, dan adviseren wij u waar u de juiste hulp elders kunt vinden. Pas na afloop van de intake kunnen bij definitief beoordelen of Jeugdpraktijk Pit uw kind kan helpen. Wij denken altijd met u mee welke hulp het beste past.

Velden met een sterretje(*) zijn verplicht

U kunt er ook voor kiezen om het formulier uit te printen en per post te verzenden naar:

Mevr. J. Jelles
Jeugdpraktijk Pit
Zaadmarkt 84 A
7201 KM  Zutphen

    Gegevens kind:

    Voornaam kind *

    Tussenvoegsel(s)

    Achternaam kind *

    Geboortedatum kind *

    Geslacht *

    Gegevens vader:

    Voornaam vader *

    Tussenvoegsel(s)

    Achternaam vader *

    Gegevens moeder:

    Voornaam moeder *

    Tussenvoegsel(s)

    Achternaam moeder *

    Wie heeft ouderlijk gezag? *

    VaderMoederAllebeiAnders

    Zijn beide ouders op de hoogte van de aanmelding? *

    JaNeeWeet ik niet

    Reden van aanmelding *

    Wat wilt u graag bereikt of veranderd zien met de behandeling? *

    Is de huisarts op de hoogte van de aanmelding? *

    JaNeeWeet ik niet

    Heeft u een verwijsbrief van uw huisarts of een beschikking van het Centrum voor Jeugd en Gezin? *

    JaNeeWeet ik niet

    Op welk type onderwijs zit uw kind? *

    Regulier onderwijsSpeciaal onderwijsAnders

    Is de school op de hoogte van de aanmelding?

    JaNeeWeet ik niet

    Uw contactgegevens:

    Straat *

    Huisnummer *

    Postcode *

    Woonplaats *

    Uw email-adres *

    Uw telefoonnummer *

    Wat is nog belangrijk om te laten weten over uw kind of uw gezin? *

    Wij vinden uw privacy belangrijk en doen er alles aan om deze te waarborgen. Hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens kunt u lezen in de privacyverklaring op deze website. Hiermee geeft u aan op de hoogte te zijn van de privacyverklaring van Jeugdpraktijk Pit:

    Mocht u vragen hebben over onze privacyverklaring, neemt u dan graag contact met ons op via het volgende e-mailadres: info@jeugdpraktijkpit.nl